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A、城镇      B、农村

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□否   □是 请注明：                            

申

请

理

由

小四号宋体，1.5倍行间距；

附受损情况、图片等佐证材料

申请理由（不低于300字）

申请人签名：

年     月     日

审核意见

育人导师意见

书院意见

     签名：

         年  月  日                        

分书院盖章

  分书院执行院长签字：

年  月  日